产品类别：

　　产品名称：

　　企业名称： （公章）

　　联系电话：

　　联 系 人：

　　变更事项：企业名称□住所□生产地址□

　　申请日期： 年 月 日

　　国家质量监督检验检疫总局印制

　　一、申请企业基本情况

　　企业名称

　　住 所

　　生产地址

　　省 市 区 乡 路 号

　　邮政编码

　　电 话

　　传 真

　　联 系 人

　　原生产许可证

　　编号

　　原生产许可证

　　有效期

　　获证产品名称

　　二、变更内容

　　变更事项

　　变更前

　　变更后

　　企业名称

　　住所

　　生产地址

　　营业执照

　　注册号

　　营业执照

　　登记日期

　　法人代表

　　三、提交的文件资料目录

　　序号

　　文件资料名称

　　页数

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　省（自治区、直辖市）质量技术监督局 

　　审查与受理意见

　　企业生产场地

　　是否迁移

　　企业取得生产

　　许可证的条件

　　是否发生变化

　　企业变更是否符合

　　国家产业政策

　　受理意见

　　经手人（签字）： 年 月 日