委托人：

　　地 址：

　　法定代表人： 职务： 联系电话：

　　受委托人：

　　地 址：

　　法定代表人： 职务： 联系电话：

　　代理人姓名： 性别： 职务： 联系电话：

　　委托权限：

　　委托期限： 年 月 日至 年 月 日

　　委 托 人： 受委托人：

　　（公章） （公章）

　　年 月 日 年 月 日