| 女方姓名
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年龄
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民族
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身份证号
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| 户籍地或（单位）
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| 婚育情况
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| 男方姓名
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年龄
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民族
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身份证号
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| 户籍地或（单位）
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| 婚育情况
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| 申报乡(镇、街道) | ||||||||||||
| 申请人现家庭合计子女数
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申请孩次 | |||||||||||
| 申请人理由 | 年月日 | |||||||||||
| 申请人单位或乡(镇、街道)计生部门意见 |
盖章 年月日 |
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| 县(市)计划生育 行政部门意见 |
盖章 年月日 |
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| 审 批 领 导小 组 意 见 |
盖章 年 月日 |
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| 地(州、市) 计生委意见 |
盖章 年月日 |
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