| 以下由赠与人（或代理人）填写赠与人情况 |
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| 姓名 |
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身份证号码 |
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| 住址 |
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联系 电话 |
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| 赠与不动产地址 |
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面积（㎡） |
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| 以下由受赠人填写受赠人情况 |
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| 姓名 |
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身份证号码 |
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| 住址 |
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联系电话 |
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| 与赠与人关系 |
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| 赠与人声明 |
我将所拥有的不动产无偿赠与，不收取任何货币、实物或经济利益，该无偿赠与行为是真实、合法的。 赠与人（代理人）： 年 月 日 |
受赠人声明 |
我无偿接受了所拥有的不动产，没有支付任何货币、实物或经济利益，该无偿受赠行为是真实、合法的。 受赠人： 年 月 日 |
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| 以下由税务机关（或征收机关）填写 |
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| 无偿赠与资料审核 |
契税征收机关 |
印花税征收机关 |
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| 该资料齐全、填写规范。符合无偿赠与规定。 审核人： 年 月 日 |
已在完税凭证上加盖 “个人无偿赠与”印章。 办理人： 年 月 日 |
已在完税凭证上加盖 “个人无偿赠与”印章。 办理人： 年 月 日 |
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| 其他说明事项 | 办理人： 年 月 日 |
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