当事人自行解决交通事故协议书
当事人自行解决交通事故协议书
事故 时间
年 月 日 时 分
事故地点
武汉市 区 街
代码
姓名
驾驶证档案编号或住址
电话
交通 方式
车号
保险公司名称或保险凭证号
A
张三
小客车
B
李四
小客车
事 故 事 实
当事人A由 向 行驶,当事人B由 向 行驶。因当事人A有《通告》第八条第 项过错行为,当事人B 有《通告》第八条第 项过错行为,造成A车 位置与B车 位置接触。 当事人签字:A: B:
赔 偿 协 议
1、当事各方共同驾事故车到A方保险公司办理索赔手续。√ 2、当事人A同意 日内将当事人B车修复。 3、当事人A同意赔偿当事人B事故损失费 元(大写),付款情况 。 当事人签字:A: B:
说 明
1、撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。 2、撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。 3、当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。 4、当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
武汉市公安局交通管理局印制
说明:当事人怎样填写《协议书》 1、填写《当事人自行解决交通事故协议书》时,要字迹工整、项目齐全,填写后交各方当事人各持一份。 2、时间一栏,使用阿拉伯数字,要精确到分。 3、地点一栏,填写至某区(县)、某路(或路口)、某街的具体地点。 4、代码A、B是指事故当事人。 5、姓名一栏,填写前须核对驾驶证等证件。 6、驾驶证档案编号或住址一栏,填写驾驶员档案编号或现住址。 7、电话一栏,填写随时可以联系的电话号码。 8、交通方式一栏,填写车种(如:大客、小货、小客等)。 9、车号一栏,填写前须核对车辆牌照和行驶证等证件,并如实填写。对于黑色牌照的号码,应在号码后注明(黑牌)。 10、保险公司名称或保险凭证号一栏,填写保险公司名称或保险凭证号码。 11、事故事实一栏,按照当事各方的过错行为,参照《通告》第八条中的规定,分别填写当事人的过错序列号。当事人无过错的,在“当事人B 有”下划线上填写“没”字。填写完毕后经当事人签名确认。 12、在赔偿协议一栏,当事人达成赔偿协议的,在赔偿一栏签名处签名确认,按下列方式填写。 (1)、当事各方同意到保险公司办理索赔手续的,在“当事各方共同驾车到A保险公司办理索赔手续”后画√。 (2)、当事人各方同意修车的,在:“ 日内”填写修复日期。 (3)、当事各方达成赔款协议的,应在“事故损失费 元”处填写赔款数额(须大写);在“付款情况 ”处填写已付或未付。13、当事人在现场未达成赔偿协议的,可报警等候交通警察处理,或者持《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
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