商业机动车第三者责任险该如何赔付？－以案释解
商业机动车第三者责任险该如何赔付？－以案释解
引子：时至今日，越来越多的人把汽车作为自己的代步工具，在你体验驾乘乐趣的同时。我想各位有车一族一定多多少少会遇到一些麻烦：比如驾车不小心把行人撞了，和其他机动车相撞等等的烦心事。但是我想各位一定也会碰到这样的疑惑，自己把伤者的相关赔偿或者车损费用支付后，再向保险公司申请理赔时，总是数额相差太大但是又不能说出的理由。看着保险公司把一个个数字公式或者所谓的规定摆在自己面前的时候，感觉对方貌似有理。有相当一部分人最终都会接受保险公司这样的理赔计算。结果可能是汽车主感觉被骗了，进而对车辆保险产生怀疑。那么到底商业机动车第三者责任险、车损险该如何赔付呢？笔者通过代理的一起保险合同纠纷来为读者进行一次案例解答。
案情回放：2008年5月12日19时许，当事人徐某驾驶一辆小型普通客车沿江阴市河马线由东向西行驶至祝塘镇文林环南路交叉路段时，与行人陈某所骑自行车相撞造成其跌倒受伤，当事人徐某的车辆损坏。后经江阴市交通巡逻警察大队认定，徐某负事故主要责任，行人陈某负次要责任。2009年1月12日，行人陈某就交通事故人身损害赔偿纠纷向江阴市人民法院提起诉讼，后法院审理后作出（2009）澄民一初字第0673号民事判决，判决被告徐某投保的保险公司在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿陈某各项损失120000元，徐某赔偿陈某89478.74元及承担诉讼费367元。该款后徐某已全部给付陈某。
另该小型普通客车系徐某所有车辆，该车于2007年6月2日在常熟某保险公司处投保了机动车责任强制保险，6万元限额的机动车车损险及20万限额的第三者责任险，保险期限均为2007年6月3日起至2008年6月2日止。并附加不计免赔率特约险条款。
徐某依照法院判决全部支付对伤者陈某的赔偿款。后其手拿单据及保险合同来到常熟某保险公司，要求保险公司按照保险合同约定赔付保险理赔款。保险公司经过一翻精心的计算后告知徐某商业第三者责任险部份只能理赔50423元。徐某一合计这与自己赔付给伤者的钱款相差4万不到一点。这也相差太远了吧，如果真是这样那商业保险买了还有啥保障？？
律师析案：抱着试试看的心情徐某找到了本律师。在查看了江阴法院一审判决、保险合同条款以及常熟某保险公司列明的赔付清单后，本人初步得出保险公司的说法明显缺乏法律依据。下面先列举一下陈某起诉人身损害赔偿一案一审法院支持的各项数据：医疗费（含用血互助金）75314.43元，误工费6300元，护理费3000元，住院伙食补助费846元，营养费900元，交通费700元，残疾赔偿金123288元，精神损害抚慰金20000元，鉴定费1500元，合计231848.43元。交警部门认定徐某负事故主要责任，陈某负次要责任。法院认定机动车方徐某承担80％的赔偿责任，陈某承担20％的赔偿责任。除去常熟某保险公司在交强险范围内先赔偿120000元，余款徐某负责赔偿89478.74元。
那么我们来看看常熟某保险公司给徐某列举的商业三者险理赔清单：医疗费（先扣除用血互助金4410元）：按照保险公司的说法先要扣除医保范围外用药。根据用药清单计算得出医保外用药33658.99元。现按照医疗费的80％计算得57000元。精神抚慰金20000元不赔。故57000＋6300＋3000＋700＋846＋900＋123288合计：192034元。扣除交强险部份12万元。余款部份因徐某负事故主要责任。按照商业保险合同条款，负事故主要责任的，按照70％予以赔偿。故最后计算理赔款为72034元×70％＝50423元。
常熟某保险公司的说法代表了相当一部分保险公司在理赔商业第三者责任险时的“观点”。本律师作个归纳：①医疗费根据伤者用药清单区分为“医保内用药”及“医保外用药”。保险公司只负责赔偿“医保内用药”部份，具体多少由保险公司根据相关条款进行核算。理由为根据商业第三者责任保险条款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。②精神损害抚慰金20000元不予赔偿。理由根据条款“下列损失和费用，保险人不负责赔偿：精神损害赔偿”。③保险公司根据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70％。故按照商业保险合同条款，负事故主要责任的，按照70％予以赔偿。那么真的是如保险公司答复的这样吗？答案当然是否定的！
律师说理：对于第一个“理由”首先作为受害者陈某因交通事故受伤，在接受治疗过程中花费的医疗费用，有其提供的病历、住院费用清单、出院记录、医药费收费收据等证据进行证实。而且一审江阴法院依法已经确定。作为常熟某保险公司也未有足够的证据举证受害者的治疗缺乏合理性关联性，故其观点不能站住脚。其次本案中虽然在保险合同中有这样的格式条款，但对于医疗费用中医保费用和非医保费用的处理，保险公司有解释和说明义务，但其未能提供向被保险人说明解释的依据，故应当作出有利于被保险人的解释。
对于第二个“理由”本律师认为并不是像保险公司认为的所有精神抚慰金均不予赔偿。而应该区分在交强险份额中精神抚慰金所占的份额，这部份保险公司均应赔付。而超过部份在商业三者险中所占的份额如果保险公司有明确说明和规定的，予以免责的。或者其另外有附加商业精神抚慰金条款的则赔付的可能性不大。故保险公司认为完全不赔的说法也是站不住脚的。
对于第三个“理由”是最容易混淆的一个概念。保险公司一直以交通事故责任等同于交通事故民事赔偿责任。进而认为机动车负主要责任的按照商业保险合同条款，按70％予以赔偿。在这里纠正一个概念交通事故责任是相关交警部门在对交通事故进行调查后对交通事故的成因、因果关系等作出的一个书面认定。其并不等于最终的相关责任人的民事赔偿责任。更有特别的在事故认定书中不承担责任的，最终在民事侵权诉讼中承担民事赔偿责任的情形。故本律师的理解应该是保险公司根据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。这里的承担相应的赔偿责任是指相应的民事赔偿责任。而这个赔偿责任是需要根据诉讼或者调解后最终确认的，而不能像保险公司条款中机械的规定，负事故主要责任的，按照70％予以赔偿。本案中因被保险人在一审诉讼中法院判决承担80％的民事赔偿责任，在其又投保不计免赔特约条款的情形下，保险公司应当按照80％来赔付被保险人理赔款。
故上述三种貌似很有“理由”的拒赔、免赔或少赔的说法均是没有法律依据的。
依法代理：本律师在对本案商业三者险进行测算后得出有法律依据法院可能依法支持的理赔款应该在83000元左右。后徐某委托本律师代理了此保险合同纠纷一案，向常熟市人民法院提起诉讼。后经开庭审理，在法院的主持调解下，被保险人为了早日了决此事又作出让步最终双方一次性达成协议以78000元调解此案。即使是这个数字与当初保险公司答应赔付的50423元相差了也近28000元。
后记：通过代理此案，本律师想对广大的有车一族说上一句，并不是所有保险公司的说法均有法律依据。自己向保险公司申请理赔时多多咨询一下专业人士，这样可以防止吃暗亏。当然我也想对广大的保险公司说上一句，被保险人购买车险是希望在出事之后给自己一个保障，减少经济损失。不要一味的为了追求经济利益，收保费的时候一个脸理赔的时候又一个脸。长此以往最终导致广大有车一族对汽车保险失去信心，可能最终损害的是保险公司的长远利益。
江苏少平律师事务所
王宇红 律师
联系电话：13812838932
2009年7月17日
注：本文为王宇红律师工作室
（网址www.wangyuhong.com）原创首发。
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