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行政复议申请笔录
行政复议申请笔录
申请人:(姓名) 性别: 出生年月:
住 所: (联系地址)
邮政编码: 联系电话:
委托代理人:(姓名) 联系电话:
被申请人:(名称)
行政复议请求: (申请人的口述内容)
。
事实与理由: (申请人的口述内容)
以上记录经本人核对,与口述一致。
申请人:(签名、捺指印或者盖章)
代理人:(签名或者盖章)
年 月 日
记录人:(签名或者盖章)
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北京 朝阳区
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北京 朝阳区
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