申诉人（或代表）被诉人 姓名　单位名称　 职务　单位性质　 性别　年龄　法人代表
姓名　 民族
或国籍　用工性质　地址　 工作单位　电话　 地址　邮编　 电话　电子邮件　 邮编　　　 

请求事项：
　
　
事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：
　
　
此致
XXX劳动争议仲裁委员会
申诉人：________（签名或盖章）
年 月 日
附：1、副本____份；
2、物证____件；
3、书证____件。
注：1、申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制；
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求；
3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；
4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。