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交通行政复议申请笔录
交通行政复议申请笔录


申请人:_____________________
被申请人:____________________
复议请求:_____________________________
事实和理由:____________________________
__________________________________
__________________________________

                 申请人:_________
                 记录人:_________
                 ___年___月____日

  附:证据
  注:1.申请人为公民的,应当写明姓名、年龄、性别、住址、电话号码、邮政编码;申请人为法人或者其他组织的,应当写明名称(全称)、地址、电话号码、邮政编码、法定代表人姓名、职务。
  2.有法定代表人或委托代理人的,应当写明基本情况。

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