申请单位

企业性质

组织机构代码

详细地址

邮政编码

法定代表人

身份证号码

合作单位

企业性质

组织机构代码

合作单位

企业性质

组织机构代码

合作单位

企业性质

组织机构代码

合作单位

企业性质

组织机构代码

加油站名称

土地合同编号

加油站地址

储油罐数量

储油容量

加油机数量

加油枪数量

油品来源

申请人需要补充说明的事项：

申请人承诺：

本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或）核准机关无关。

若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。

申请单位（签章）：__________

法定代表人：________________

________年_______月_______日

办理人姓名

联系电话

传真号码

移动电话

电子信箱