（××××）×民初字第××号

　　原告……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　被告……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式相同。）

　　本院在审理……（写明当事人姓名或名称和案由）一案中，原告×××于××××年××月××日向本院提出撤诉申请。

　　本院认为，……（写明准许或不准撤诉的理由）。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：

　　……〔写明裁定结果。分两种情况：

　　第一、准许撤诉的，写：

　　“准许原告×××撤回起诉。

　　……（写明诉讼费用的负担）。“

　　第二、不准撤诉的，写：

　　“不准原告×××撤回起诉，本案继续审理。”〕

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判长　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×××××年××月××日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印）

　　本件与原本核对无异