延(分)期缴纳罚没款审批表

(　　)　延罚审[　　]　号

　　当事人：___________________________________________________________________________________________

　　法定代表人(负责人)：___________________            职　务：___________________

　　处罚决定书号：(　　)　行罚[　　]　号

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　　当事人请求批准延(分)期缴纳罚没款的理由、期限：

　　附件：当事人申请书

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　　合议意见：

合议人签字：___________

年　　月　　日

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　　审批意见：

年　　月　　日