申请人：_____________________________

　　法定代表人：_________________________

　　申请事项：____________________________________________________

　　事实和理由：__________________________________________________

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　　此致

　　_______海事法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日