国产消毒药剂卫生许可申请表
填 表 说 明
1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
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产品名称 |
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生产企业 |
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电 话 |
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生产企业和申报单位保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 |
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所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、国产消毒药剂卫生许可申请表 □ 2、省级卫生行政部门的初审意见 □ 3、产品研制报告 □ 4、产品配方 □ 5、主要有效成份、含量及有效成份的检验方法 □ 6、生产工艺及简图 □ 7、产品质量标准（企业标准） □ 8、检验机构出具的检验报告 □ 9、生产条件验收报告 □ 10、产品设计包装（含产品标签） □ 11、产品说明书样稿 □ 12、可能有助于产品评审的其它资料 □ 13、完整产品样品小包装3件 |
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其它需要说明的问题 |
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