_______市城镇职工基本医疗保险外出带药备案表
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单 位 名 称 |
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带 药 医 院 |
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姓 名 |
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个 人 编 码 |
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病 种 名 称 |
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带 药 原 因 |
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外 出 期 限 |
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带 药 期 限 |
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序 号 |
药 品 名 称 |
每日剂量 |
总 剂 量 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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定 点 医 疗 机 构 意 见 |
医师签字 医务处（科） （盖章） | ||
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医 保 经 办 机 构 意 见 |
经办机构（盖章） 年 月 日 | ||
2、此表由定点医疗机构经治医生填写。
3、最大带药量不得超过六个月。
相关法律文书
