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________市工伤职工康复治疗申请表
单位名称(盖章):               单位代码:          编号:
   名:                别:                年龄:
身份证号码:                    劳动保障卡号:
工伤时间:                      联系人及电话:
受伤史、治疗经过及诊断结论:
 
 
 
 
前期治疗时间、疗程、地点、疗效:
 
 
前期康复问题:
 
 
目前康复问题:
 
治疗目标:
 
评估意见:
康复项目、治疗次数、治疗时间:
 
 
 
 
 
预计治疗费用:
工伤保险定点康复机构意见:
 
医师(副主任以上)签字:
经办人:        审核人:                     医教(务)处或医保处盖章
                                                         
经办机构意见:
 
 
 
初审:                        复核:               
 
    注:1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
    医院南院内)

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