________市工伤职工康复治疗申请表
单位名称（盖章）： 单位代码： 编号：
注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
医院南院内）
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姓 名： 性 别： 年龄： |
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身份证号码： 劳动保障卡号： |
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工伤时间： 联系人及电话： |
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受伤史、治疗经过及诊断结论： |
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前期治疗时间、疗程、地点、疗效： 前期康复问题： |
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目前康复问题： 治疗目标： 评估意见： |
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康复项目、治疗次数、治疗时间： 预计治疗费用： |
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工伤保险定点康复机构意见： 医师（副主任以上）签字： 经办人： 审核人： 医教（务）处或医保处盖章 年 月 日 |
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经办机构意见： 初审： 年 月 日 复核： 年 月 日 |
注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
医院南院内）
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