×复监字[  ]第×号 
（被申请人） ：
    （申请人）不服你机关的（具体行政行为）申请行政复议，本机关已作出行政复议决定（×复决字[200  ]第××号），并于  年   月  日送达你机关，但你机关至今仍未履行。
     根据《行政复议法》第32条的规定，请你机关于   年  月日前履行该行政复议决定，并将履行结果书面报告本机关。
     特此通知
                             

                                        年   月   日
                （行政复议机关或县级政府法制工作机构印章）
                                            
 
 

抄送：（申请人）