浙江省安全生产中介机构负责人安全资格证申请表
填表日期： 年 月 日
| 姓 名 |
性别 |
身份证号 |
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| 政治面貌 |
民族 |
职务 |
职称 |
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| 毕业院校 |
所学专业 |
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| 学 历 |
从事安全 工作时间 |
健康状况 |
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| 工作单位 |
邮政编码 |
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| 通讯地址 |
联系电话 （手机） |
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| 主要工作 经 历 （含时间、 单位、部 门从事工 作） |
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| 培训情况 （时间、地 点、内容、 是否结业） |
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| 所在单位 审核意见 |
（盖章） 年 月 日 |
市安全生 产监督管 理局审核 意 见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||||||
| 省安全生 产监督管 理局审核 意 见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||||||||
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