建设工程安全监督检查记录表
年 月 日 星期
项目负责人：（签字） 施工现场监理人员：（签字）
年 月 日 年 月 日
此表一式三份，施工单位、监理单位、检查单位各一份
| 工程名称 |
形象进度 |
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| 施工单位 |
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| 监理单位 |
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| 施工安全监督检查记录 |
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| 检查意见 |
检查人员： 年 月 日 | |||
年 月 日 年 月 日
此表一式三份，施工单位、监理单位、检查单位各一份
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