案由：________________________________________
　　调查机构：____________________________________
　　调查人：______________________________________
　　勘查时间：_______年_______月_______日_______时
　　勘查地点：____________________________________
　　勘查内容：____________________________________________________________。
　　涉案当事人：__________________________________________________________。
　　信访人反映情况：______________________________________________________。
　　被信访人说明情况：____________________________________________________。
　　实际调查情况：________________________________________________________。
　　处理意见：____________________________________________________________。

调查单位（盖章）：__________
_______年_______月________日