___________建信答字[　　]第 号

　　信访人：______________________________
　　地址：___________法人代表：___________
　　联系人：___________联系电话：_________

　　被信访人：____________________________
　　地址：___________法人代表：___________
　　联系人：___________联系电话：_________

_______________：

　　你于_______年_______月_______日对_______所提出的关于____________________________的信访事项，我厅（局）依照《信访条例》______________已于_______年_______月_______日受理。经调查核实，现提出答复意见如下：
　　一、信访人叙述的主要事实和理由：_________________________________________。
　　二、被信访人叙述的主要事实和理由：_______________________________________。
　　三、调查结果和处理意见：_________________________________________________。

　　如对此意见不服，请按《信访条例》第三十四条规定，于30日内向______________人民政府信访局或者______________厅（局）提出复查请求。

_________________（盖章）
_______年______________日