纳税人名称

纳税人

识别号

经营地址

欠缴税款

情况

欠税税种

欠缴金额

欠税所属期

拟处分不动产或大额资产情况

不动产或大额资产

名称

不动产或大额资产

所处地点

不动产或大额资产

价值或具体金额

处分后所获资金用途

处分后的不动产或大额资产的价值或金额

报告单位：

经办人：

法定代表人（负责人）：

                  报告单位（签章）

                   年   月   日

受理税务机关：

经办人：

负责人：

               税务机关（签章）

                 年   月   日