工作单位

（全称）

姓   名

性

别

出生

年月

民

族

对方姓名

出生

年月

工作

单位

婚姻状况

初婚

离婚

丧偶

健康

状况

婚    后

家庭详细地址

院（系、所、部门）计划生育领导小组初审意见

签  章：

年   月   日

校计划生育

办公室复审意见

签  章：

       年   月   日

人事部门意见

签  章：

       年   月   日

备    注

此表由本人填写，须经单位计划生育工作负责人签署意见，盖单位公章，持户口簿（集体户口持户籍证明），离婚要带离婚证书来校计划生育办公室办理。