林检告字（     ）第（   ）号

　　告知时间：________年_____月____日____时____分至____时____分
　　告知地点： ___________________________
　　告知人姓名：__________________________
　　告知人单位：__________________________
　　执法证号：____________________________
　　被告知人姓名：________________________
　　性别：________________________________
　　年龄：________________________________
　　身份证号：____________________________
　　电话：________________________________
　　工作单位：____________________________
　　通讯地址：____________________________
　　邮编：________________________________
                  
　　告知内容
　　你（单位）于_______年______月______日___________________________________，其行为违反了______________________________应受到____________________________________的处理。
　　根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定，你（单位）有申辩和陈述的权利。如你需要申辩和陈述，请于______年___月___日前来进行申辩和陈述，逾期不申辩和陈述以及本人不需要申辩和陈述的，不影响我单位依法对本案作出处理。
　　问：对以上告知内容你听清楚了吗？
　　答：__________________________________                                                               
　　问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？（听证告知的，无需填写此问答）
　　答：__________________________________

告知人：_______________
被告知人：_____________
______年______月_____日

　　注：一式二份，被告知人一份，单位一份。