案件来源：_______________________________
　　案件性质：_______________________________
　　受案机关：_______________________________
　　受案时间：_______________________________
　　违法嫌疑人姓名：_________________________
　　性别：___________________________________
　　家庭住址：_______________________________
　　工作单位：_______________________________
　　职务：___________________________________
　　单位地址：_______________________________
　　法定代表人：_____________________________

　　简要案情（时间、地点、人员、事实经过等）
    ________年______月_______日，___________________________。

　　受案人意见：______________________________，建议立案调查。

受案人：___________________
_________年______月______日

　　行政机关：_____________________
　　负责人批示 ：__________________

负责人签名：_______________
________年______月_______日

　　备注：_____________________
　　法律依据：_________________