抵押人名称：___________________
抵押权人名称：_________________
申请日期：_____________________
江苏省工商行政管理局制
一、申请注销理由：
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二、注销抵押合同及变更协议：
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名称 |
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编号 |
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三、注销抵押物的名称、数量、价值
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名 称 |
数 量 |
价 值 |
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四、注销被担保的主债权种类、数额：
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种类 |
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数额 |
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五、注销原动产抵押物登记证编号：
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编号 |
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六、注销登记提交的文件、证件（打√）
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提前解除抵押合同的协议 |
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抵押合同履行完毕的凭证 |
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抵押物丢失的凭证 |
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原《企业动产抵押物登记证》 |
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抵押人和抵押权人代理人身份及权限证明书 |
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需要提供的其他资料 |
七、其他有关事项：
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抵押人名称：__________ 抵押权人名称：__________
法定代表人：__________ 法定代表人：____________
住所：________________ 住所：__________________
代理人：______________ 代理人：________________
住所：________________ 住所：__________________
联系电话：____________ 联系电话：______________
邮编：________________ 邮编：__________________
______年______月____日 ______年_____月_______日
_______________（盖章） ________________（盖章）
