检确字[  ]第  号

　　一、赔偿请求人基本情况
　　赔偿请求人：……(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务)。
　　二、要求确认侵权事实的时间、具体事项及理由
　　赔偿请求人……(姓名或名称)于_____年_____月_____日，要求本院确认……(国家赔偿法第十五条、第十六条中的哪些情形)。(适用于赔偿请求人要求确认的情形)
　　赔偿请求人……(姓名或名称)于_____年_____月_____日，以……(申请赔偿理由)，要求本院……(申请赔偿的具体事项)。但本案的侵权事项未经依法确认，根据国家赔偿法的有关规定，本院依法进行确认。(适用于侵权事实未经确认，但赔偿请求人直接提出赔偿请求后的情形)
　　三、确认的事实和证据
　　经本院查明：……(叙述确认的事实及认定的证据)。
　　四、确认结论、法律根据
　　根据国家赔偿法第__规定，……(赔偿请求人姓名或者名称)的赔偿请求(不)属于国家赔偿规定的刑事赔偿范围

____年_____月_____日
(人民检察院印章)