担保人____________________________________（写明名称、住所地等基本情况）。

　　被担保人__________________________________（写明名称、住所地等基本情况）。

应被担保人_________的要求，________（担保人）为其“___________”轮____年____月____日________事故设立海事赔偿责任限制基金提供担保。担保金额为______法院（    ）____海法限字第____号民事裁定书所确定的基金数额_____________（写明货币种类及金额）及在基金设立期间的利息。________（担保人）保证在贵院分配该笔基金时，按贵院通知，将上述款项一次性汇入指定帐户。

此致

中华人民共和国_____海事法院

担保人__________（盖章）

法定代表人______（签字）

______年______月______日

　　附：

　　本样式供担保人为被担保人设立责任限制基金提供担保用。