控告人：_____________________________（基本情况） 
被控告人：___________________________（基本情况） 

案由：_________________________________________________（写明被控告人触犯的罪名） 
请求事项：________________________________________（写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求） 
事实和理由：___________________________________（写明整个事情的起因、及经过、后果） 
证据名称、来源： ____________________________
 

此致 

___________人民法院 

控告人： ____________

_____年_____月_____日