中华人民共和国_______海事法院： 
　　 前承你院准许____（或本人）的海事诉前财产保全申请，扣押被申请人_________（写明名称、国籍并附外文）所属________轮（写明船籍、船名并附外文）。今因_____（写明撤回申请的原因），特向你院请求撤回上述海事诉前财产保全申请，因诉前财产保全造成的损失，由申请人承担赔偿责任。 

申请人：_____________

_____年______月____日