电影或电视（录像）作品名称

电影作品类型

□故事片  □科教片  □美术片  □其他

电视（录像）作品类型

□电视剧   □电视艺术片  □专题片  □美术片   　□其他

制片者名称

地址

电话

影片规格

长度

摄制完成时间

摄制完成地

首次公映(播放)时间

首次公映(播放)地

编剧

导演

主要演员

摄影（摄像）

作曲

美术

其他

出版发行单位

出版时间

出版版号

申请人姓名

地址

电话

代理人名称

地址

电话

提交文件清单

□申请书           □申请人身份证明

□代理人委托书     □专有授权合同

申请人或代理人

签字（盖章）

年      月     日  

承办人意见

 年      月      日 

审批意见

（公章）      

                                     年      月      日 

备注