我叫________，性别________年龄________，民族_____________，身份证名称___________号码______________。单位及职业_____________，联系方式________________，与罪犯_________________是__________________关系。罪犯_____________因患病，需要保外就医。我愿作为保证人，帮助、督促其在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现罪犯________有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。如有违反，愿承担法律责任。

    此致
______看守所/拘役所

保证人：_________
被保证人：_______
____年____月___日