字（  ）  号

__________人民检察院：

    你院于________年______月______日以_____(______) ___号补充侦查决定书退回的__________案,已经补充侦查完毕。结果如下： 

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    现将该案卷_____卷_____页及补充查证材料_________页附后，请审查。

____年____月____日
（公安局印）      

    本报告书一式两份，一份交检察院，一份附卷。