委托单位（公章）：___________    200 ___年_____月____日

    工程名称：__________________________

    工程基本情况：______________________________________________________________________________________

    总建筑面积：_________平方米   结构：总长乘宽长宽_________（米）   层数：__________

    工程总造价：_____________________________

    工程位置：__________________________________________________________________________________________

    一、建筑专业：1．总平面图    2．相邻建筑物关系

    3．建筑物市内外自然高差　　　4．建筑物自然地面确定

    二、各层功能要求：____________________________________

    三、各层层高及檐地高：________________________________

    四、屋面形式：________________________________________

    五、建筑物内外装修要求：

    1．外墙面：____________    2．内墙面：__________    卫生间：_____________    厨房：______

    其他间：_____________

    3．顶棚：________    4．地面：____________

    5．门窗：________    6．其他：____________

    结构专业：一、工程地质勘察资料：

    二、相邻建筑物基础形式，埋置深度，基础宽度：

    三、建筑场地内是否有隐蔽物如：旧建筑基础、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：

    四、场地其他情况：______________________

    五、基础上部结构要求：

    1．各层是否有特殊设备；设置位置，型号，荷载：_________________

    2．各层是否有特殊荷载，位置及大小：___________________________

    3．各层楼板、墙面是否有特殊开洞，其位置及尺寸：_______________________

    4．结构设计其他要求：_________________________________________________

    给排水专业：

    一、建筑物给水、排水，人口、出口方向：

    二、是否要求供应热水及其他要求：

    三、消防供水情况：

    四、建筑物处给水管网管径、压力情况：

    五、给水调节间位置：

    六、给排水专业其他要求：

    采暖专业：

    一、采暖方式，周围采暖条件，采暖人口方向：

    二、市政统一供热时，建筑物处给回水管道压力差值：

    三、是否有特殊通风要求：

    四、其他要求：

    电气专业：

    一、建筑物供电人口方向：_________________________________

    二、电气照明设计要求：___________________________________

    三、建筑物处的市网线径及电压情况：

    四、电话系统设计要求：___________________________________

    五、电视系统设计要求：___________________________________

    六、其他要求：___________________________________________

    补充说明：_______________________________________________

受委托单位（章）：________

_______年_______月______日