医疗事故鉴定申请书

　　申请人……（姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。）
　　被申请人……（单位名称（要写全称），地址，联系电话。）
　　法定代表人（负责人）……（姓名，职务）。

　　申请事项
　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由
　　____年____月____日，申请人到被申请人处就诊，因……（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）