《医疗器械经营企业许可证》换证申请表
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《医疗器械经营企业许可证》换证申请表 企业名称： ___________________ 申请人（盖章或签名）：_________ 办公及手提电话：_______________ 传真电话：_____________________ 邮政编码：_____________________ 电子邮箱：_____________________ _________省食品药品监督管理局制 |
填 报 说 明
1．内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。
2．其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
3．申请资料报省食品药品监督管理局或经委托的各市食品药品监督管理局受理部门。
申请企业盖章：
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企业名称 |
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注册地址 |
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仓库地址 |
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办公面积（m2） |
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仓库面积（m2） |
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法定代表人（签字） |
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职务 |
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联系电话 |
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企业负责人（签字） |
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职务 |
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联系电话 |
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质量管理人 |
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职务 |
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学历/技术职称 |
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职工总数 |
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质量管理人员数 |
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技术人员数 |
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经营范围 |
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发证机关意见 |
年 月 日（盖章） | |||||
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许可证编号： 食药管械经营许 号 许可证有效期至： 年 月 日 | ||||||
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