字（   ）第   号

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　　你机关________年_______月_______日对____________作出的___________________________的具体行政行为，申请人 ____________现已向本机关提出行政复议申请，本机关已于________年 ______月_____日受理。现将行政复议申请书副本（笔录复印件）送去，请你机关在收到行政复议申请书副本（笔录复印件）之日起10日内，向本机关提出书面答复，并提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。
　　逾期不提出的书面答复、作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，将视为该具体行政行为没有证据、依据而被撤销。

______年____月____日
（盖章）