（   ）年   号

__________（食品）药品监督管理局：

　　我局收到《关于对＜医疗器械经营企业许可证＞仓库地址变更协助现场验收的函》{（   ）年   }后，依据国家食品药品监督管理局《关于印发医疗器械经营企业跨省辖区增设仓库监管规定的通知》（国食药监市[2006]223号）和我省《医疗器械经营企业检查验收标准》要求的仓库条件，对该企业拟增仓库进行了现场验收，验收结果合格/不合格（现场检查验收资料附后）。

（食品）药品监督管理局：______
________年________月________日