时间：____年____月____日___时____分至____时____分
　　地点：___________________________________________
　　调查人：_________________________________________
　　记录人：_________________________________________
　　被调查人：_______________________________________

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调查人：（签名或盖章）_____________
记录人：（签名或盖章）_____________
被调查人：（签名或盖章）___________

附：

　　一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十八条第一款的规定制订，供各级人民法院在办理刑事案件过程中，派出人员进行调查时使用。?
　　二、“被调查人”一栏，应当依次写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。如询问证人或者其他有关人员时，笔录中应当写明其与当事人的关系。询问证人时，还应当告知他应如实地提供证言，如有意作伪证或者隐匿证据，要负法律责任。?
　　三、调查时，如有其他人在场，应当写明在场人的姓名、性别、职业或者工作单位和职务等。?
　　四、本笔录记录完毕，经被调查人校阅后，由被调查人和调查人、记录人签名或者盖章。?