注册号： _____________________

     经办人签名：

                                                                          年    月    日

须知：
    1. 经办人为法定代表人或者清算组负责人指定代表或者委托代理人。
    2. 农民专业合作社分支机构申请注销登记的，应当向其登记机关提交由农民专业合作社法定代表签署、农民专业合作社盖章的《农民专业合作社分支机构注销登记申请书》和法定代表人指定代表和委托代理人的证明。同时缴回《农民专业合作社分支机构营业执照》。
    3. 在选择的类型 □ 打√。
    4. 应当使用钢笔、毛笔或者签字笔工整地填写表格或签名。