赔偿请求人：_______________
    委托代理人：_______________

    赔偿请求人因 ……（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的……（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

    具体赔偿请求是：_______________________________________________________________________________________

    请求赔偿的事实和理由是：_______________________________________________________________________________

    此致
______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日