（　　）　　字第　　号

　　根据　　，兹证明　　与　　　于　　年　月　日在　　地按照我国传统风俗习惯结婚。

中华人民共和国　　省　　市(县)公证处
公证员______________________________

　　　　年　　　　　月　　　　　　日