扶养人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡、___生产队，农民。

　　_______因______________________________。家中无人照料，长期以来依靠_________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请________代书，双方承诺履行以下协议：

　　一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的一切家具杂物（计有_________________件）全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。

　　二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。

　　三、本协议自签订之日起生效。
　　本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份。

立遗嘱扶养协议人：_______（签名盖章）
                  _______（签名盖章）
证明人：_________________（签名盖章）
        _________________（签名盖章）
_____________年________月__________日