申请人：_________________(法人和其他组织的名称)
    地址：_________________________________________                              
    法定代表人或主要负责人：_______(姓名、职务、电话，如果是工商个体户立的，写明其字号、业主姓名等)
    法定代表人(或近亲属)：_______________(姓名、性别、年龄、与申请人的关系、工作单位、依据或常住地)
    委托代理人：____________(如果是律师，只写姓名、工作单位和职务)
    被申请机关：_____________________________

    请求事项 ________________________________________________

    事实与理由 ______________________________________________

    此致
____________(赔偿义务机关名称)

附：证据名称、件数。

申请人：________________
_______年______月_____日
(法人或其他组织加盖公章)