申请人姓名：____________________________
    联系电话：______________________________
　　住址：__________________________________
　　邮编：__________________________________

　　（法人或者其他组织名称：________________
　　住址：__________________________________
　　邮编：__________________________________
　　法定代表人或者主要负责人姓名： _________
　　联系人及联系方式：____________________）

　　申请听证的具体事项：______________________________________________________________________________。
　　申请听证的依据和理由：____________________________________________________________________________。

　　此致
____市国家食品药品监督管理局

　　附件：1．（材料一）；
　　　　　2．（材料二）；

申请人：___（签字或者盖章）
______年_________月______日