当事人情况

单位名称

法定代表人

地址

当事人姓名

年龄

性别

地址

案由：

立案时间

处罚决定：

执行情况

案件调查部门

　 年　　月　　日

法制工作部门　

　 年　　月　　日

行政机关负责人审批意见

　 年　　月　　日

备注：