司罚决字（    ）第    号

　　当事人……（姓名、性别、职业或工作单位和职务、住址）
　　当事人……（法人或其他组织）
    （单位名称、单位所在地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、委托、法定代理人姓名、性别、职业或工作单位和职务、住址）

　　经查明……（写明行政处罚机关认定的违反法律、法规或者规章的事实和证据）

　　本机关认为……（写明决定的理由）根据……作如下处罚决定：……（处罚种类和依据处罚的履行方式和执行期限）
　　如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起______日内向______机关申请复议或者向______人民法院提起行政诉讼。

司法厅（局）（章）
____年____月____日