保险财产项目　

保险金额

特别约定

房屋及其他附属设备

其他保险财产

（见条款第二条二、三、四项）

代保管或与他人共有财产

（应分别列明财产名称及金额）

保险金额合计人民币　

保险费率：每千元　　元　　附加盗窃险：每千元　　元

保险费：人民币　　　　　　　＄　

自　年　月　日　时起

保险期限：    年

至　年　月　日　二十四时止

承保记录

签章　　登记　　会计　　复核

保险公司签章

　　　年　月　日