（   ）  字第   号

　　兹证明______（男或女，______年______月______日出生，现住______省______市______街______号）于______年______月______日来到我处[或在______（地点名称）]，在我的面前，在前面的______声明书（委托书）上签名（或盖章）。

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日