反诉人（本诉被告人）________（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。）
    被反诉人（本诉自诉人）________（姓名、性别、出生年月日等基本情况。）
  
    反诉请求________

    事实与理由：________（被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。）

    证据和证据来源，证人姓名和住址：________（ 如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。）

　　　　此致
　　___________ 人民法院

　
反诉人：_____________
代书人：_____________
_____年_____月_____日

    附：本反诉状副本______份

　　注：
　　1、本反诉状供刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。
　　2、反诉人、被反诉人栏，应写明姓名或名称等基本情况。
　　3、事实与理由部分的空格不够用时，可增加中页。
　　4、反诉人署名栏，是公民的，应署名或盖章；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。
　　5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。